Боковое восстановительное положение. Алгоритм использования автоматического наружного дефибриллятора (анд)

Мы уже несколько раз упоминали стабильное боковое положение. Сегодня мы подробней расскажем о том что это за положение, а также как, и когда его стоит использовать.

Прочтение материала, изложенного ниже, не сделает вас экспертом в оказании первой помощи. Данный материал призван побудить интерес к получению знаний в этой области и помочь исправить типичные ошибки. Отработка качественных навыков оказания первой помощи требует привлечения компетентных инструкторов, симуляционного материала и манекенов. Всегда ищите квалифицированной помощи в этом вопросе!

Уже само название говорит о том, что человек лежит на боку и оно обеспечивает некий уровень стабильности, которая преследует следующие цели:

• Человек, лежащий в стабильном боковом положении имеет возможность беспрепятственно дышать даже в бессознательном состоянии. Ему не угрожает западение языка, потому как даже если язык сместиться под действием гравитации он не перекроет собой дыхательные пути. Грудная клетка при этом не нагружена весом пострадавшего и может свободно двигаться при дыхательных движениях.
• Данное положение позволяет удобно пострадавшего методом « «, т.к вы с легкостью можете приблизить свое ухо ко рту пострадавшего и положить кисть ему на грудь, проверяя движения грудной клетки.
• Стабильное боковое положение обеспечивает свободную , даже в случае тошноты или рвоты. Случись пострадавшему вырвать содержимое своего желудка, рвотные массы не будут накапливаться в ротовой полости, блокируя собой дыхательные пути. Они просто стекут по одной из щёк под действием гравитации. Да, вид у пострадавшего при этом будет не очень, но он сможет дышать, что для нас куда важнее.
• Стабильное боковое положение обеспечивает определенный уровень фиксации пострадавшего и противодействует дальнейшему травмированию. Голова пострадавшего зафиксирована, тело даже в полностью расслабленном состоянии не смещается и не скатывается ни в одном из направлений, что весьма полезно при транспортировке.

Перечисленные преимущества могут понадобиться нам в следующих ситуациях:

• Полная или частичная потеря сознания (сбивчивость сознания, риск обморока).
• Пострадавший находится в бессознательном состоянии, но дышит самостоятельно.
• Подозрения или присутствие травм головы, сопровождаемые головокружениями и тошнотой.
• По какой-то из причин вам необходимо отлучится от пострадавшего. В таком случае стабильное боковое положение обеспечивает вам уверенность в том, что пострадавший не задохнется в следствии западения языка, не травмируется при потере сознания, падении или смещении тела и т.д.

Пожалуй, единственная ситуация, когда нельзя использовать стабильное боковое положение — это травмы спины и шейного отдела позвоночника, при которых лишние шевеления (поворот на бок) могут только усугубить ситуацию.

Для перевода пострадавшего из положения на спине в стабильное боковое положение существует метод, использующий систему рычагов, создаваемых из частей тела пострадавшего. Данный способ позволяет переворачивать пострадавших, существенно превосходящих вас в весе и габаритах, при этом не требует приложения чрезмерных физических усилий. Для использования этого метода достаточно выполнить ряд нехитрых действий, описанных ниже:

• Склонитесь на колени сбоку от пострадавшего.
• Расположите ближайшую к вам руку пострадавшего под углом 90 градусов к телу и согните её в локте. Ладонь руки при этом должна быть ориентирована вверх.
• Своей одноименной рукой (правой рукой — правую, левой — левую, в зависимости от вашего расположения) возьмите дальнюю от вас руку пострадавшего, ладонь к ладони, взяв пальцы в замок. Переведите дальнюю руку над грудной клеткой пострадавшего и приложите к щеке пострадавшего, которая находится ближе к вам. Удерживайте ее в таком положении.
• Второй рукой дотянитесь до дальней от вас ноги пострадавшего, и, захватив её в области колена, поднимите её относительно тела пострадавшего, сгибая в коленном суставе. Вся площадь стопы пострадавшего при этом должна упираться в землю.
• Удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке и используя согнутую в коленном суставе дальнюю ногу пострадавшего в качестве рычага, поверните его в направлении к себе, контролируя при этом голову пострадавшего. Он должен повернуться на бок лицом к вам.
• Расположите верхнюю ногу пострадавшего таким образом, чтобы бедро, как и колено, были согнуты под прямыми углами.
• Расположите руку пострадавшего под щекой таким образом, чтобы голова оставалась запрокинутой и лицом книзу, что даст возможность свободного оттока жидкости из ротовой полости.
• Запрокиньте голову пострадавшего (если не получилось это сделать на предыдущем этапе), обеспечивая тем самым лучшую .
• По мере необходимости удаляйте рвотные массы, вытекающие из ротовой полости пострадавшего.
• Проконтролируйте, чтобы верхняя рука не лежала поверх нижней, и не вызывала при этом сдавливание мягких тканей.
• Не оставляйте пострадавшего если на то нет весомых причин, наблюдайте его состояние и проводите повторную оценку дыхания хотя бы раз в 5 минут.

На титульном изображении этой публикации проиллюстрированы все этапы описанного выше алгоритма.

ШЕЙК-тест

Есть ответ

НЕТ ответа (без сознания)

Если пострадавший отреагировал на ваши раздражители открыванием глаз, речью – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, при этом регулярно оценивать состояние пострадавшего.

При отсутствии сознания. Освободить грудную клетку от верхней одежды, если это займет не более 10 сек.

Открытие дыхательных путей (5 сек).

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие.

А. Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами (рис. 3). Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой руки, установленных посередине подбородочной части нижней челюсти - поднимают подбородок, запрокидывая голову назад надавливанием на лоб. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха.

Рис. 3. Открытие ВДП. Запрокидывания головы и поднятия подбородка.

Альтернативный способ данной методике – запрокидывание головы путем подведения од­ной руки под шею больного, а другой – надавливание на лоб пострадавшего.

Б. Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (рис. 4). При освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь.II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), с

Рис. 4. Открытие верхних дыхательных путей. Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы.

Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта. Тот же самый метод, но с одновременным запрокидыванием головы назад, можно применить, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника (тройной прием Сафара).

Оценка дыхания (10 сек).

Наклониться над пациентом и в течение 10 сек. (рис. 5) смотреть за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать дыхание (принцип «вижу, слышу, ощущаю»). При наличии дыхания – придать пострадавшему устойчивое боковое положение.

О

Рис. 5. Оценка дыхания, принцип «вижу, слышу, ощущаю».

этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинно-ключично-сосцевидной мышце. Время на определение пульса на сонной артерии не должно превышать 10 сек.

Если дыхание отсутствует – проводится осмотр и санация ротовой полости и ротоглотки. (рис. 6)

При наличии видимых инородных тел в полости рта и ротоглотки – произвести санацию ротовой полости/ротоглотки.Протезы, свободно располагающиеся в ротовой полости, предметы, слизь, рвотные массы – удаляются строго под контролем зрения. Один-два пальца ввести в ротовую полость подушечками к нёбу, провернуть их на 90° и тракционным движением удалить содержимое через угол рта.

Другие приемы туалета верхних дыхательных путей:

а

Рисунок 6. Осмотр и санация ротовой полости.

б) прием “палец за зубами” (вводят палец между щекой и зубами пострадавшего и помещают его кончик за последние коренные зубы; применяется при плотно сжатых зубах);

в) при полностью расслабленной нижней челюсти применяют «подъем языка и челюсти» (вводят большой палец в рот и глотку пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка; другими пальцами этой же руки захватывают нижнюю челюсть и поднимают ее). Пальцами обернутыми в материю очищают ротоглотку, либо используют отсасывающие устройства. Жидкое содержимое может вытечь самостоятельно при повороте головы набок (не применимо при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!).

Проверка зрачков – оценивается только профессионалами (10 сек).

Зрачки широкие, на свет не реагируют, симптом кошачьего зрачка (Белоглазова) отрицательный (на 2-х глазах): при сдавлении глазного яблока от наружного угла к внутреннему – зрачок не деформируется по типу «кошачьего». Данный симптом появляется через 15-30 мин. от наступления биологической смерти (СЛР нецелесообразна при положительном симптоме).

При констатации состояния клинической смерти необходимо, как можно быстрее, вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи (бригаду ОРИТ), при возможности принести (или попросить окружающих) автоматический наружный дефибриллятор параллельно начать проведение комплекса СЛР.

При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

Прекардиальный удар выполняется только профессионалами, если остановка кровообращения произошла в присутствии медицинского персонала при достоверно установленной ЖТ/ФЖ в первые 10 сек., то есть в контролируемой ситуации, и до готовности к работе дефибриллятора.

Наносится однократно, кулак правой (левой) руки сжимается и приподнимается на высоту около 20-30 см. Кулак энергично опускается, локтевым краем кулака ударяя в области грудины в точке компрессий при непрямом массаже сердца (поиск точки см. ниже). Затем немедленное проведение СЛР.

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) начинается с выполнения НМС с частотой компрессий не менее 100 в мин.

Один цикл СЛР включает в себя 30 компрессий грудной клетки (НМС) и последующие за ними 2 искусственных вдоха по методу «рот-в-рот» (ИВЛ). При этом реаниматор находится сбоку у тела пациента на коленях, прижав колени к боковой поверхности тела пациента. Рука пациента со стороны реаниматора при этом отводится в сторону на 90 градусов. При выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с рас­ставленными ногами.

Т
очка компрессии расположена в центре грудной клетки, что соответствует нижней половине грудины строго по срединной линии.

О

Рис. 7. Расположение рук при проведении НМС.

Производится надавливание на грудную клетку в передне-заднем направлении на глубину не менее 5 см, но не более 6 см с частотой не менее 100 в минуту. При этом фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны. Необходимо обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждого надавливания. Компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Между циклами компрессий руки убирают с поверхности груди для улучшения визуализации экскурсий грудной клетки при искусственных вдохах, а также для облегчения искусственных вдохов и расправления легких.

Методика искусственного дыхания по методу «рот-в-рот». Делают нормальный вдох, зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки расположенной на лбу, при этом необходимо фиксировать голову пострадавшего этой же рукой за лоб. Двумя пальцами другой руки подтянуть подбородок за подбородочную часть нижней челюсти, таким образом, обеспечив открытие дыхательных путей (рис. 8А). Плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных искусственных вдоха, продолжительностью 1 сек и примерным объемом 500-600 мл (рис. 8Б). Искусственный вдох не форсируется. Критерием эффективности искусственного вдоха считается наличие подъема грудной клетки при вдохе и спадание грудной клетки после вдоха. При искусственном дыхании рекомендуется использование барьерных устройств (защитные экраны, лицевая маска с клапаном одностороннего движения воздуха - Pocket Mask) накладываемых на вход в ротовую полость пациента.

Рис. 8. Проведение ИВЛ методом «рот в рот».

При проведении первичного реанимационного комплекса лицами без медицинского образования при отсутствии возможности проведения искусственного дыхания в начале реанимации, возможно проведение первых шести (примерно 2 мин.) циклов СЛР без ИВЛ. Медицинским работникам, при наличии необходимых инструментов, обязательно проведение масочной вентиляции легких с введением воздуховода мешком типа Амбу.

Проводят 6 циклов СЛР (180 компрессий, 12 вдохов) что составляет примерно 2 мин.

В дальнейшем, при проведении СЛР, проверка пульса на сонной артерии выполняется через каждые 6 циклов (примерно 2 мин.).

Перевод пациента в устойчивое боковое положение.

Производится при появлении признаков восстановления витальных функций (пульса на сонной артерии, нормального дыхания). Дыхание ритмичное, более 10 в мин., нормальной глубины. Кожа по мере восстановления кровообращения и спонтанного дыхания приобретает нормальный розовый цвет, акроцианоз исчезает. При таком состоянии возможен перевод пациента в устойчивое боковое положение с постоянным контролем функций дыхания и кровообращения (рис. 9, 10).

Рис. 9. Придание пациенту устойчивого бокового положения.

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обес­печивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку:

Снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место.

Опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены.

Ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху.

Вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удер­живать у ближней к спасателю щеки пострадавшего.

Второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности.

Удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок.

Согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах.

Проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин.

Перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Рис. 10. Устойчивое боковое положение.

Если дыхание не восстанавливается до нормальных показателей, проводится дальнейшая интенсивная терапия, направленная на поддержание проходимости верхних дыхательных путей и протезирование дыхательных функций (введение воздуховода, трубки Комбитьюб, ларингеальной маски, масочная вентиляция с применением мешка Амбу, аппаратов ИВЛ с ингаляцией 100% кислорода).

Синонимы: поза приведения к жизни, положение для обеспечения жизни.

Для человека, находящегося без сознания, самое опасное положение - на спине. Он может погибнуть из-за совершенной ерунды, мышцы не контролируются, поэтому язык западает и перекрывает дыхательные пути.

(Пример: в нашем городе перед футбольным матчем подросток - болельщик потерял сознание и погиб именно по этой причине, прямо на глазах у толпы зевак.)

Кровь или другие жидкости (рвота и др.), попадая в гортань, вызывают рефлекторную остановку дыхания.

(Пример: одна из спасательных служб в нашей стране организована на средства человека, потерявшего в автоаварии свою 15 летнюю единственную дочь. Девушка погибла из-за рефлекторной остановки дыхания, вызванной носовым кровотечением)

Различные предметы, находящиеся в ротовой полости (жвачка, зубные протезы, сломанные зубы, пища) также могут перекрыть дыхательные пути.

Человек, лежащий на боку, рискует значительно меньше. Поэтому необходимо потерявшего сознание уложить в безопасное положение. Предлагаемый здесь методика не оригинальна. Зато она легко запоминается, легко выполняется и дает очень хорошие результаты.

Положительные стороны безопасного положения:

Язык не может перекрыть дыхательные пути.

Свободный отток жидкости из ротовой полости и носа.

Согнутые рука и нога обеспечивают устойчивое положение и гарантируют от возможного переворота обратно на спину.

Кисть руки поддерживает и защищает голову.

Придание безопасного положения проще всего выполнить в пять этапов.

1. Уложить пострадавшего на спину, обеспечить проходимость ДП. Выпрямить ноги. Ближнюю к себе руку отвести под прямым углом к телу.

2. Дальнюю от себя руку пострадавшего перенести через грудную клетку и приложить тыльной стороной к щеке пострадавшего. Желательно держать руку "пальцы в пальцы", что обеспечивает четкую фиксацию. Придерживать руку до конца переворота в боковое положение.

3. Дальнюю от себя ногу пострадавшего согнуть в колене. Ступня должна стоять на поверхности земли.

4. Используя согнутую ногу как рычаг, аккуратно повернуть пострадавшего на бок. Делать это плавно и спокойно. Поворот корпуса не должен быть резким. При этом совершенно не требуется усилий. Хрупкая девушка спокойно перевернет таким способом здоровенного мужчину.

5. Установить бедро перпендикулярно корпусу для устойчивости положения. Убрать свою руку из-под головы пострадавшего. Обеспечить проходимость ДП по уже описанному способу, слегка запрокинув голову. Убедиться, что пострадавший дышит. В данном случае можно поднести ко рту и носу пострадавшего тыльную сторону своей кисти, нежная кожа ощутит даже слабое дыхание.

После приведения в безопасное положение целесообразно вызвать скорую помощь и контролировать состояние до ее прибытия. Если вы вынуждены отлучиться, например, для вызова скорой. Подложите к спине пострадавшего свернутую одежду или что-нибудь другое, чтобы предотвратить бессознательный переворот на спину.

«Восстановительное», или устойчивое боковое, положение используется у пострадавших без сознания с самостоятельным дыханием с целью профилактики западения языка и возникновения асфиксии. Существует несколько модификаций «восстановительного положения», ни одна из них не является преимущественной. Положение должно быть стабильным, близким к естественному боковому, без сдавления грудной клетки.

Последовательность действий

1) снимите с пострадавшего очки и выпрямите его ноги;
2) сядьте сбоку от пострадавшего, согните его руку, лежащую ближе к вам, под прямым углом к туловищу;
3) возьмите ладонь второй руки пострадавшего в свою ладонь и уложите его руку под голову;
4) своей второй рукой обхватите дальнее от вас колено пострадавшего и, не отрывая ноги от поверхности, максимально согните в коленном суставе;
5) используя колено как рычаг, поверните пострадавшего на бок;
6) проверьте стабильность положения пострадавшего и наличие дыхания.

Обструкция (закупорка) верхних дыхательных путей инородным телом чаще всего связана с приемом пищи.

При частичной закупорке верхних дыхательных путей отмечаются кашель, резко затрудненный вдох, шумное дыхание, цианоз (посинение) кожных покровов, при этом пострадавший часто обхватывает себя вокруг шеи («универсальный симптом дыхательного стресса»). Пострадавший, как правило, в состоянии самостоятельно добиться откашливания инородного тела.

При полной закупорке верхних дыхательных путей (асфиксия) вдохи и кашлевые толчки пострадавшего неэффективны, наступает быстрая потеря голоса и сознания. Пострадавший нуждается в немедленной помощи.

Оказание первой помощи

Если пострадавший самостоятельно дышит, наблюдайте за эффективностью его дыхания и стимулируйте его кашлять. Если пострадавший в сознании, но у него прогрессирует слабость, ослабляется и прекращается дыхание и кашель, нанесите серию из 5 толчков между лопатками:

1. встаньте сбоку и чуть позади пострадавшего;
2. обхватите пострадавшего под верхним плечевым поясом одной рукой и наклоните его вперед;
3. ребром второй ладони нанесите 5 толчков между лопаток пострадавшего.

Не стремитесь нанести сразу все 5 толчков! Контролируйте отхождение инородного тела изо рта пострадавшего после каждого толчка!

Если нанесение толчков между лопатками не было эффективным, проведите «прием Хаймлиха» — нанесение абдоминальных толчков:

1. встаньте позади пострадавшего и обхватите его своими руками вокруг туловища под верхним плечевым поясом на уровне верхней части живота;
2. поддерживая за туловище, наклоните пострадавшего вперед;
3. сложите одну свою кисть в кулак и поместите его большим пальцем по направлению к туловищу вдоль срединной линии тела на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины (реберный угол), второй своей рукой зафиксируйте сверху кулак;
4. наносите серии из 5 резких интенсивных толчков по направлению снизу — вверх и снаружи — внутрь к диафрагме, добиваясь извлечения инородного тела.

Если для пострадавшего в сознании абдоминальные толчки оказались неэффективны, сочетайте нанесение 5 толчков между лопатками.

Если пострадавший потерял сознание, необходимо начать базовые мероприятия по поддержанию жизнедеятельности по правилам, описанным выше (п. 4-7):

1. аккуратно уложите пострадавшего на ровную поверхность;
2. немедленно организуйте вызов «Скорой помощи» (03,112);
3. при отсутствии самостоятельного дыхания у пострадавшего немедленно начинайте компрессии грудной клетки в соотношении с искусственными вдохами (30:2);
4. перед искусственными вдохами проверяйте ротовую полость пострадавшего и удаляйте под контролем зрения возможные инородные тела.

Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом у тучного пострадавшего или беременной

Техника толчкообразных надавливаний на грудную клетку в положении стоя или сидя:

1. встаньте позади пострадавшего, поставьте свою стопу между его стоп, обхватите его грудную клетку на уровне подмышечных впадин; кисть одной руки, сжатую в кулак, поместите большим пальцем на середину грудины, обхватите ее кистью второй руки; выполняйте толчкообразные движения по грудине на себя до тех пор, пока инородное тело не выйдет наружу;
2. если пострадавший потерял сознание, немедленно начинайте базовый реанимационный комплекс.

На рисунках изображена техника толчков по грудине в положении лежа тучным пострадавшим и беременным.

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (Рис. 19):

а б

в г

Рис. 19. Этапы придания пострадавшему устойчивого бокового положения

• 1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;
• 2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;
• 3. ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху (Рис.19а);
• 4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего (Рис.19 б);
• 5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности (Рис.19в);
• 6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;
• 7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить опок секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку (Рис19г);

Если Вы подозреваете повреждение позвоночника, но надо оставить пациента, положите его в модифицированное устойчивое боковое положение.

Выпрямите его руку над головой, а тело поверните так, чтобы голова лежала на выпрямленной руке. Это положение HAINES (англ. high arm in endangered spine) (Рис.20)

Рис. 20. Положение HAINES

Проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин; Перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.